Rejestracja wniosku (wypełnia WFOŚiGW         w Kielcach) 	

Pieczątka wpływu wniosku do WFOŚiGW          w Kielcach 	
 Dziedzina 	INNE DZIAŁANIA OCHRONY ŚRODOWISKA - EDUKACJA EKOLOGICZNA		
Numer naboru			
Data wpływu wniosku 			
Numer 
wniosku                        w rejestrze 			

Wypełnia Wnioskodawca zgodnie ze Szczegółowymi Warunkami Otrzymania Pomocy Finansowej stanowiącymi załącznik Nr 1 do obowiązujących Zasad Udzielania i Umarzania Pożyczek 
oraz Trybu i Zasad Udzielania i Rozliczania Dotacji ze  Środków  Wojewódzkiego  Funduszu Ochrony  Środowiska  i Gospodarki  Wodnej w  Kielcach.		
Priorytet z Listy (Nazwa)		
Typ zadania		
			
WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
al. ks. J. Popiełuszki 41, 25-155 Kielce

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI ZADANIA

Pełna nazwa zadania wnioskowanego  do dofinansowania 
(możliwie krótka, jednozdaniowa;  powinna określać główne zamierzenie realizacyjne stanowiące przedmiot dofinansowania)

Rodzaj zadania 
(właściwe zaznaczyć X)
INWESTYCYJNE	NIEINWESTYCYJNE	

Wnioskowana forma dofinansowania zadania ze środków WFOŚiGW w Kielcach
(właściwe zaznaczyć X)
DOTACJA	PRZEKAZANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH                                 ZA POŚREDNICTWEM  REZERWY CELOWEJ BUDŻETU PAŃSTWA	POŻYCZKA	

CZĘŚĆ I 
INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1.1	Pełna nazwa Wnioskodawcy 
(zgodnie z wpisem do rejestrów sądowych, ewidencji bądź określonej w odpowiednich przepisach prawa lub akcie powołania/utworzenia)

1.2	Dane kontaktowe Wnioskodawcy

Adres siedziby 	miejscowość, kod pocztowy  		
	ulica, numer 		
	gmina /powiat 		
Adres korespondencyjny* (należy wypełnić w przypadku, gdy adres                 do korespondencji jest inny niż siedziby)  	miejscowość, kod pocztowy  		
	ulica,  numer 		
	gmina /powiat 		
Numer telefonu                    do jednostki 		Numer faxu                   do jednostki 		
Adres e – mailowy               do jednostki 		Adres strony www. 		

1.3	Osoby odpowiedzialne za realizację zadania, upoważnione przez Wnioskodawcę                      do kontaktów i współpracy z WFOŚiGW w Kielcach

Imię i nazwisko pracownika 		Stanowisko służbowe  		
Numer telefonu                     do pracownika 		E–mail                      do pracownika		
Nazwa działu/wydziału/
oddziału, w którym pracuje osoba wyznaczona do kontaktów		
Imię i nazwisko kierownika działu /wydziału 		Stanowisko służbowe 		
Numer telefonu                       do kierownika 		E–mail                        do kierownika 		
Imię i nazwisko Skarbnika/Gł. Księgowego 		
Numer telefonu  Skarbnika/Gł. Księgowego		E– mail Skarbnika/Gł. Księgowego		

1.4	Osoba/osoby upoważnione do podpisania umowy z Wojewódzkim Funduszem (składania oświadczeń woli):
Imię	Nazwisko	Stanowisko służbowe	

			

1.5	Numery identyfikacyjne Wnioskodawcy
(należy wpisać te numery, które odpowiadają rodzajowi działalności Wnioskodawcy )
NIP 		REGON 		
PKD 		Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę		

1.6	Forma prawna Wnioskodawcy 
(należy wpisać te dane, które odpowiadają rodzajowi działalności Wnioskodawcy. Jeśli Wnioskodawca działa na innej podstawie niż niżej wymienione, wpisuje we właściwych miejscach „nie dotyczy”, natomiast w pozycji „inna podstawa działalności” podaje podstawę prawną działania np. przepis ustawy )

Pełna nazwa rejestru KRS i nr wpisu  		
Inny rejestr lub ewidencja, nr wpisu                i przez kogo prowadzony 		
Inna podstawa działalności .......		

Lp.	Forma prawna Wnioskodawcy	Zaznaczyć właściwe „X”	
1. Przedsiębiorca publiczny (podmiot prowadzący działalność gospodarczą, na który organ władzy publicznej ma decydujący, bezpośredni lub pośredni wpływ)	
1.1	Przedsiębiorstwo państwowe		
1.2	Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa		
1.3	Jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego		
1.4	Spółka akcyjna lub spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku                  do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego                                 lub przedsiębiorcy wskazani w pkt. 1.1, 1.2, 1.3 są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów.		
2. Przedsiębiorca prywatny	
2.1	Spółka kapitałowa		
2.2	Spółka osobowa		
2.3	Spółka cywilna 		
2.4	Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą		
2.5	Niepaństwowa szkoła wyższa		
2.6	Samodzielny niepubliczny zakład opieki zdrowotnej		
3. Sektor finansów publicznych	
3.1	Państwowa Jednostka Budżetowa		
3.2	Jednostka samorządu terytorialnego		
3.3	Związek międzygminny		
3.4	Fundusz celowy		
3.5	Państwowa lub samorządowa instytucja kultury		
3.6	Państwowa szkoła wyższa		
3.7	Polska Akademia Nauk i tworzone przez nią jednostki organizacyjne		
3.8	Jednostka badawczo-rozwojowa		
3.9	Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej		
3.10 	Inny Wnioskodawca zaliczony                     do sektora finansów publicznych zgodnie z art. 8, 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U.2013.885 j.t.. z późn. zm.) (należy podać jaki)			
4. Organizacja pozarządowa	
4.1	Fundacja		
4.2	Stowarzyszenie		
4.3	Kościół lub związek wyznaniowy		
4.4	Spółdzielnia		
4.5	Inna (należy podać jaka)			
5. Pozostałe	
5.1	Wspólnota mieszkaniowa		
5.2	Osoba fizyczna		
5.3	Inna (należy podać jaka)			

1.7	Numer rachunku bankowego Wnioskodawcy, na który przekazywane będą środki 
z WFOŚ i GW w Kielcach 

Nazwa banku	
	
Nr rachunku	

CZĘŚĆ II
INFORMACJA O KOSZTACH I ŹRODŁACH  FINANSOWANIA ZADANIA

2.1	Koszt zadania
Wszystkie kwoty należy podać zgodnie z „Oświadczeniem o podatku VAT”, które mieści się w części IV niniejszego wniosku. 

Jednostki, dla których podatek VAT jest kosztem zadania i nie będzie rozliczany 
z Urzędem Skarbowym podają KWOTY BRUTTO. Jednostki, dla których podatek VAT nie jest kosztem zadania  i będzie rozliczany z Urzędem Skarbowym podają KWOTY NETTO

Jednostki realizujące projekt generujący przychód, bez względu na fakt gdzie projekt będzie generował przychód (czy u wnioskodawcy, czy u operatora) podają KWOTY NETTO.

Wyszczególnienie	Netto (zł)	Brutto (zł)	
Koszt całkowity zadania  			
Koszt kwalifikowany zadania 			
Koszt niekwalifikowany zadania 			

W przypadku ubiegania się o dotację/ przekazanie środków finansowych za pośrednictwem  rezerwy celowej budżetu państwa należy podać wartość kosztów kwalifikowanych inwestycyjnych i nieinwestycyjnych (bieżących).    
Rodzaj kosztów kwalifikowanych	Kwota kosztów kwalifikowanych (zł)	
Inwestycyjne		
Nieinwestycyjne (bieżące)		

2.2	Wnioskowana kwota dofinansowania zadania ze środków WFOŚiGW w Kielcach
Wnioskowana forma dofinansowania zadania              przez WFOŚiGW w Kielcach	Wnioskowana kwota ogółem (zł) dla wybranej formy finansowania	Wnioskowana kwota (zł)	
		na rok „n”	po roku „n”	
Dotacja				
Przekazanie środków finansowych za pośrednictwem  rezerwy celowej budżetu państwa				
Pożyczka				
Razem				

W przypadku ubiegania się o dotację/ przekazanie środków finansowych za pośrednictwem  rezerwy celowej budżetu państwa należy poniżej określić:
Wnioskowana kwota dofinansowania w formie dotacji/ przekazania środków finansowych za pośrednictwem  rezerwy celowej budżetu państwa zadania przez WFOŚiGW w Kielcach 
       w tym: 	
Kwota (zł.)
	
     - wnioskowana kwota dofinansowania do  kosztów   
        kwalifikowanych bieżących zadania  (zł)		
    - wnioskowana kwota dofinansowania do kosztów  kwalifikowanych
       inwestycyjnych zadania (zł)		

2.3	 Źródła finansowania zadania  
(Do niniejszego Wniosku o dofinansowanie  należy załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane). 
Wyszczególnienie	FINANSOWANIE ZADANIA W LATACH	
Źródło finansowania	przed „n”	„n”	po „n”	Razem	
1.	Dofinansowanie WFOŚiGW               w Kielcach w tym:					
- dotacja					
- przekazanie środków finansowych za pośrednictwem  rezerwy celowej budżetu państwa					
- pożyczka					
2.	Środki własne Wnioskodawcy					
3.	Środki z innych źródeł w tym:					
- NFOŚiGW 					
- udział mieszkańców					
- środki zagraniczne w tym UE* 					
- pożyczki kredyty z innych źródeł					
- inne (podać jakie)						
Razem (1+2+3)					
Koszt całkowity w latach					
Koszt kwalifikowany					
Koszt niekwalifikowany					
* Informacja o współfinansowaniu zadania ze źródeł zagranicznych, w tym Unii Europejskiej:
Środki finansowe Unii Europejskiej	Nazwa Programu Operacyjnego (Oś / dziedzina)	Kwota dofinansowania (zł)	
			
Inne środki zagraniczne	Nazwa programu/mechanizmu	Kwota dofinansowania (zł)	
			
Udział środków zagranicznych w realizacji zadania (zł) – RAZEM 		

2.4	 Planowane terminy wypłaty dotacji/przekazania środków finansowych                                   za pośrednictwem  rezerwy celowej budżetu państwa  

Lp.	Planowana wysokość transzy dotacji/ przekazania środków (kwota w zł)	Planowana data wypłaty środków 
(miesiąc, rok)	
1.			
2.			
3.			
….			

2.5	W przypadku ubiegania się o dotację na zadanie obejmujące inwestycję budowlaną proponowana forma zabezpieczenia zwrotu wypłaconych środków (np. weksel własny „in blanco”, hipoteka i inne)

CZĘŚĆ III
INFORMACJA O ZADANIU
W  oparciu o poniższe zapisy sporządzane są dokumenty do umowy: 
- harmonogram realizacji zadania, który stanowi załącznik nr 1 do umowy. Sporządza go Wnioskodawca i uzgadnia z WFOS i GW w Kielcach  przed zawarciem umowy. 
- karta efektu ekologicznego, która stanowi załącznik nr 2 do umowy. Sporządza ją WFOŚiGW 
w Kielcach i uzgadnia z Wnioskodawcą przed zawarciem umowy.
3.1	Planowany okres realizacji przedsięwzięcia 	

Data rozpoczęcia (dzień, miesiąc, rok) 		
Data osiągniecia efektu rzeczowego (dzień, miesiąc, rok) 		
Data osiągnięcia efektu ekologicznego (dzień, miesiąc, rok)		

3.2	Planowany efekt rzeczowy zadania
(w tabeli należy podać syntetyczne, krótkie, przejrzyste, uporządkowane chronologicznie informacje; planowany zakres rzeczowy powinien być spójny z harmonogramem realizacji zadania)

Lp.	
Działania/elementy zadania
(wyszczególnienie)

	Termin zakończenia działania (miesiąc i rok)	
1.			

2.			

3.			

4.			
5.			
....			

3.3	Lokalizacja zadania

Miejscowość/miejscowości 	Gmina 	Powiat 	

			

3.4	Cele edukacyjne zadania i sposoby ich realizacji 

Lp.	Cel edukacyjny zadania 	
1.		
2.		
3.		
Sposoby realizacji zaplanowanych celów edukacyjnych (formy, metody)	
1.		
2.		
3.		
3.5	Wartość poznawczo - edukacyjna zadania:  planowane do realizacji zagadnienia tematyczne

Lp.	Obszary tematyczne	Planowana do realizacji tematyka w ramach obszaru (wyszczególnienie)	
1.		Ochrona i zrównoważone gospodarowanie zasobami wodnymi 		
2.		Racjonalne gospodarowanie odpadami i ochrona powierzchni ziemi 		
3.		Ochrona atmosfery 		
4.		Ochrona różnorodności biologicznej i funkcji ekosystemów 		
5.		Inna tematyka o znaczeniu horyzontalnym dot. rozwoju zrównoważonego 		

3.6	Docelowi odbiorcy/adresaci zadania 

Wyszczególnienie (grupy wiekowe, społeczne, zawodowe, inne)	

3.7	Uzasadnienie potrzeby realizacji celów edukacyjnych (syntetyczny opis)

Identyfikacja problemów, potrzeb edukacyjnych	
Zdefiniować problem/problemy uzasadniający potrzebę realizacji zadania 	
	
Uzasadnić wybór określonej tematyki do realizacji 		

3.8	Planowane do osiągniecia efekty ekologiczne  
 (wymienić)

Lp.	Wyszczególnienie	
1.		
2.		
3.		
…		

3.9	Charakter działań edukacyjnych w ramach zadania i planowana liczba osób objętych działaniem 

Rodzaj działania	Przykłady działań 	Wybrany rodzaj działania, które będzie realizowane          w ramach zadania             (w oparciu o kolumnę nr 2)	Planowany wskaźnik efektu ekologicznego:  liczba odbiorców objętych edukacją ekologiczną w ramach działania (osoby)	
			Nazwa wskaźnika	Wartość wskaźnika (osoby)	
1	2	3	4	5	
Propagowanie i wymiana wiedzy. Działania  bezpośrednie /aktywizujące	programy edukacyjne,    wystawy, ekspozycje,  konkursy, olimpiady, inne projekty edukacyjne,		liczba osób objętych działaniem (osoby)	

	
	szkolenia, seminaria, konferencje skierowane do dorosłych 		liczba osób objętych działaniem (osoby)  	
	
	warsztaty edukacyjne 		liczba osób objętych działaniem (osoby)  		
	kampanie informacyjno – edukacyjne,		liczba osób objętych działaniem (osoby)  		
	jednodniowe wyjazdy  edukacyjno – przyrodniczo – krajoznawcze, wyjazdy edukacyjne do obiektów infrastruktury ochrony środowiska,  		liczba osób objętych działaniem (osoby)  		
	„zielone szkoły” - wyjazdy  edukacyjno – przyrodniczo – krajoznawcze trwające dłużej niż 1 dzień,	xxxxxxxxxxxxx	liczba osób objętych działaniem (osoby)  		
Działania                 w mediach tradycyjnych 
	produkcja programów telewizyjnych, programów radiowych, spotów radiowych i spotów telewizyjnych, produkcja filmów		telewizja, radio – zasięg w grupie celowej (osoby) 

	
	wydruk artykułów prasowych		nakład wydawnictwa (szt.) x 1 osoba/1 szt.	
	
Wydawnictwa drukowane	wydawnictwa drukowane, pomoce dydaktyczne		nakład wydawnictwa (szt.) x 1 osoba/1 szt.	
	
Działania                  w Internecie
(bez uwzględnienia promocji)	np. umieszczenie filmów, artykułów,   inne		unikalni użytkownicy (osoby) 	
	
Bazy edukacji ekologicznej/
infrastruktura służąca edukacji ekologicznej	budowa, rozbudowa, modernizacja,  infrastruktury terenowej służącej edukacji ekologicznej  
		liczba osób biorących udział                w działaniach edukacyjnych przy wykorzystaniu infrastruktury terenowej 	…/3 lata 	
	wyposażenie/ doposażenie baz edukacji ekologicznej		liczba osób biorących udział                 w działaniach edukacyjnych realizowanych przez bazę 	…/3 lata 	
Inne (podać jakie)					
RAZEM – planowana liczba osób objętych edukacją ekologiczną w ramach ww. zadania, wyliczona jako „Zasięg realizowanych przedsięwzięć edukacyjno - promocyjnych oraz informacyjnych” (osoby biorące udział w kilku działaniach w ramach projektu liczy się w projekcie tylko raz).	

3.10	Doświadczenie Wnioskodawcy w realizacji zadań z zakresu edukacji ekologicznej, 
    zasoby kadrowe  

Wyszczególnienie	Opis	
Liczba osób realizujących zadanie, ich kwalifikacje, doświadczenie,  przygotowanie merytoryczne		

3.11	Planowane sposoby promocji zadania, służące uzyskaniu zaplanowanego efektu
    ekologicznego    

Oświadczam/oświadczamy, że wszystkie informacje zawarte we wniosku są aktualne, 
pełne i zgodne ze stanem faktycznym

…………………………….    ………………………………………………………………..……..
   (miejsce i data sporządzenia wniosku)           (pieczęć i podpis/podpisy osoby/osób uprawnionej/-ych do reprezentacji Wnioskodawcy w tym 
                                                                                                 zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy )                                                                                                       

CZĘŚĆ IV
OŚWIADCZENIA
Oświadczenia podpisują osoby uprawnione do reprezentacji i upoważnione do składania oświadczeń,  w tym zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy.

4.1	OŚWIADCZENIE O PODATKU VAT
Wnioskodawca oświadcza, że: (właściwe zaznaczamy poprzez wpisanie X  ) :   	
- podatek VAT stanowi koszt zadania i nie jest/nie będzie  odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego		
- podatek VAT  nie stanowi kosztu zadania i jest/będzie odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego  		
- projekt generuje /  będzie generował przychód  		
- projekt nie generuje / nie będzie generował przychodu  		

W przypadku, gdy sytuacja ulegnie zmianie i Wnioskodawca będzie się ubiegał o zwrot części/ całości podatku VAT  i uzyska odliczenie, Wnioskodawca zobowiązany jest powiadomić o tym Fundusz. 

4.2	OŚWIADCZENIE O WYBORZE WYKONAWCÓW ZADANIA
Oświadczam, że oferta na wykonanie zadania została/zostaniewybrana zgodnie 
z zasadami uczciwej konkurencji, gwarantującymi jego wykonanie w sposób efektywny, oszczędny i terminowy oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2014 roku Prawo zamówień publicznych (Tekst jednolity Dz.U z 2013 r. poz. 907  z późn. zm.) 
w przypadku, gdy jest to wymagane.  

4.3	OŚWIADCZENIE O NIE ZALEGANIU Z PŁATNOSCIAMI DO URZĘDU SKARBOWEGO (nie dotyczy JST i jednostek im podległych) 
Oświadczam, że nie zalegam/zalegam6 ani podmioty mi podległe nie zalegają/zalegają6 
z płatnościami podatków do Urzędu Skarbowego.

4.4	OŚWIADCZENIE O NIE ZALEGANIU Z PŁATNOSCIAMI DO ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH (ZUS) (nie dotyczy JST i jednostek im podległych) 
Oświadczam, że nie zalegam/zalegam6 ani podmioty mi podległe nie zalegają/zalegają6 
z płatnościami do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

4.5	OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów lub nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach, wynikająca z art. 297 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.).

………………...			……………………………………………………
	           (Data)				        (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 
DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ

1.	Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku?, nie ma znaczenia rentowność)

        TAK                                   			  NIE                       

W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:

	

2.	Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji? 

        TAK                                   			  NIE                       

W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:

	

3.	W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może w przyszłości wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)?

        TAK                                   			  NIE                       

W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:

	

4.	Czy wnioskowane wsparcie (dofinansowanie) wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej?

        TAK                                   			  NIE                       

W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:

	

5.	W przypadku czterech twierdzących odpowiedzi na powyższe pytania Wnioskodawca przystępuje do wypełnienia załącznika według wzoru „E” do Wniosku o dofinansowanie (nie wypełnia dalszej części niniejszego Oświadczenia, składa podpis poniżej)

………………...			……………………………………………………
	           (Data)				        (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

6.	W przypadku choć jednej odpowiedzi przeczącej Wnioskodawca wypełnia punktu 7.

7.	Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie ze środków WFOŚiGW 
w Kielcach nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych 
w punktach 1-4, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 TFUE. 

………………...			……………………………………………………
	           (Data)				        (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

SPIS DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU
(NALEŻY ZAŁĄCZYĆ DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE) 

UWAGA: 
1.	Dokumenty takie jak:
	- oświadczenie o wyborze wykonawcy zadania
	- umowa z wykonawcą zadania
mogą być dostarczone  w terminie późniejszym, po podpisaniu umowy o dofinansowanie i rozstrzygnięciu zamówienia publicznego. 
W umowach z Edukacji ekologicznej, w przypadku dostaw o niedużej wartości, w trakcie realizacji których Wnioskodawca nie sporządza umowy z dostawcą, Fundusz również nie wymaga jej dostarczenia.

 2.  Jeżeli wymieniony niżej dokument jest składany do niniejszego wniosku, wówczas w kolumnie 3 wpisujmy TAK
Jeżeli wymieniony niżej dokument nie jest składany do niniejszego wniosku, ale będzie złożony w terminie późniejszym, wówczas w kolumnie 3 wpisujemy W TERMINIE PÓŹNIEJSZYM 
Jeżeli wymieniony niżej dokument nie jest składany do niniejszego  wniosku i nie będzie składany w terminie późniejszym, wówczas w kolumnie 3 wpisujemy NIE DOTYCZY. 

3.	Fundusz zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów niezbędnych do prawidłowej oceny Wniosku, podpisania Umowy i ustalenia zabezpieczeń.

4.	Wszczęcie procedury dofinansowania może wymagać przedłożenia dodatkowych dokumentów poza wymienionymi w niniejszym wykazie.

Lp.	Dokument	Czy dokument jest składany? 
(wypełnia Wnioskodawca:  TAK lub W TERMINIE PÓŹNIEJSZYM                  lub NIE DOTYCZY )	
1	2	3	
Dokumenty składane przy ubieganiu się o dotację, przekazanie środków finansowych za pośrednictwem rezerwy celowej budżetu państwa i pożyczkę	
1.	Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące pomocy publicznej		
2.	Załącznik według wzoru „E” (W przypadku udzielenia 4 twierdzących odpowiedzi w ramach Oświadczenia dotyczącego pomocy publicznej) (Uwaga z załączników z punktów 2.1 – 2.3 wypełniamy tylko jeden właściwy!!!)		
2.1	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 1 do wzoru „E”)		
2.2	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (załącznik nr 2 do wzoru „E”)		
2.3	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis przez przedsiębiorcę wykonującego usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym (załącznik nr 4 do wzoru „E”)		
2.4	Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej na wnioskowane zadanie (załącznik nr 3 do wzoru „E”)		
3.	Dokumenty potwierdzające status prawny Wnioskodawcy, potwierdzające prowadzenie działalności w zakresie edukacji ekologicznej lub ochrony przyrody/środowiska) np. statut/akt założycielski, itp. (uwierzytelnione kserokopie) nie dotyczy JST		
4.	Dokumenty potwierdzające wybór/powołanie osób reprezentujących Wnioskodawcę i upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy, w tym  Skarbnika/Głównego Księgowego, np. KRS, akt powołania na stanowisko (uwierzytelnione kserokopie) 		
5.	Oświadczenie o zabezpieczeniu i wysokości środków własnych przeznaczonych na realizację zadania według wzoru  „B”		
6.	Kopia dokumentu poświadczającego wysokości środków pozyskanych / przyrzeczonych / wnioskowanych na realizację zadania, ze źródeł innych niż własne środki Wnioskodawcy (uwierzytelnione kserokopie; w przypadku środków wnioskowanych wymagane jest dostarczenie kopii wniosku z potwierdzeniem jego złożenia)		
7. 	Oświadczenie o wyborze Wykonawcy sporządzone na formularzu według wzoru „A” lub „A1”.		
8.	Harmonogram realizacji zadania, podpisany przez osoby upoważnione          do składania oświadczeń woli oraz skarbnika/głównego księgowego, sporządzony na formularzu obowiązującym w Funduszu według wzoru „C”		
9.	Zaświadczenie o wywiązywaniu się wnioskodawcy z obowiązku uiszczania:	
	- opłat za korzystanie ze środowiska z Urzędu Marszałkowskiego (uwierzytelniona kserokopia)		
	- kar za przekroczenie lub naruszenie warunków korzystania ze środowiska z Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Środowiska (uwierzytelniona kserokopia)		
10. 	Umowa/umowy z Wykonawcą/Wykonawcami zadania (uwierzytelniona kserokopia)		
11. 	Dokumenty w zależności od rodzaju zadania (uwierzytelnione kserokopie):
		
	Program edukacji ekologicznej
		
	Regulaminy konkursów
		
	Program/koncepcja konferencji /szkolenia/seminarium
		
	Koncepcja/projekt publikacji /wydawnictwa
		
	Założenia scenariusza filmu/programu radiowego/programu telewizyjnego
		
	Koncepcje/założenia dot. edukacyjnych artykułów prasowych 
		
	Koncepcja/Mapa przebiegu ścieżki dydaktycznej wraz z opisem
		
	Program/Plan edukacji ekologicznej sporządzony na 3 lata (dot. działań: wyposażenie/doposażenie baz edukacji ekologicznej/
 i budowa, rozbudowa, modernizacja infrastruktury służącej edukacji ekologicznej)		
	Inne dokumenty wynikające ze specyfiki zadania		
12.	Oświadczenie o wyrażeniu zgodny na przetwarzanie danych osobowych – (według wzoru „K”) – składają osoby fizyczne i osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą		
13. 	Inne dokumenty, wynikające ze specyfiki zadania:
Wymienić jakie:  ..........................................		
Dokumenty składane przy ubieganiu się o pożyczkę	
14.	Bilans, Rachunek Zysków i Strat, Rachunek Przepływów Pieniężnych (jeśli jest sporządzany) lub inne dokumenty potwierdzający uzyskiwane przychody i ponoszone koszty (np. wyciąg z ksiąg rachunkowych, PIT, CIT) z ostatnich 3 lat podatkowych – w przypadku Wnioskodawców którzy uzyskali dofinansowanie z Funduszu w roku poprzedzającym rok złożenia tegoż wniosku w/w dokumenty za ostatni rok podatkowy. W uzasadnionych przypadkach Fundusz będzie wymagał pełnych sprawozdań finansowych (dot. Podmiotów które je sporządzają). 		
15.	Harmonogram wypłat środków przez WFOŚiGW w Kielcach oraz spłaty rat pożyczki – według wzoru „J”		
16.	Karta danych analizy ekonomicznej  wniosku o  dofinansowanie zadania inwestycyjnego według wzoru „F”, przy czym:
- nie dotyczy zadań współfinansowanych ze środków  zagranicznych (dla tych zadań należy dostarczyć studium wykonalności lub biznesplan);
- nie dotyczy JST realizujących zadania finansowane ze środków krajowych.		
17.	Dokument zezwalający na zaciągnięcie pożyczki przez Wnioskodawcę - kopia uchwały organu nadzoru (uwierzytelniona kserokopia)		
18.	Inne dokumenty, wynikające ze specyfiki zadania.
Wymienić jakie:  ..........................................