Rejestracja wniosku (wypełnia WFOŚiGW  w Kielcach) 	

Pieczątka wpływu wniosku do WFOŚiGW          w Kielcach	
 Dziedzina 	INNE DZIAŁANIA OCHRONY ŚRODOWISKA - EDUKACJA EKOLOGICZNA		
Data wpływu wniosku 			
Numer 
wniosku                        w rejestrze			
Wypełnia Wnioskodawca zgodnie ze Szczegółowymi Warunkami Otrzymania Pomocy Finansowej stanowiącymi załącznik Nr 1 do obowiązujących Zasad Udzielania i Umarzania Pożyczek 
oraz Trybu i Zasad Udzielania i Rozliczania Dotacji ze  Środków  Wojewódzkiego  Funduszu Ochrony  Środowiska  i Gospodarki  Wodnej w  Kielcach.		
Priorytet z Listy (Nazwa)	V.2 Rozwój infrastruktury służącej edukacji ekologicznej 	
Typ zadania	Projekty edukacyjne realizowane w ramach programów i konkursów ogłaszanych przez Fundusz 	
			
WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
al. ks. J. Popiełuszki 41, 25-155 Kielce

PROGRAM DLA GMIN WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO                   pn.  PRACOWNIA EDUKACJI EKOLOGICZNO - PRZYRODNICZEJ                       W SZKOLE PODSTAWOWEJ 

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI ZADANIA

Pełna nazwa zadania wnioskowanego  do dofinansowania 

Pracownia edukacji ekologiczno - przyrodniczej  w szkole podstawowej /szkołach  podstawowych* w Gminie ................... 	
*  niepotrzebne skreślić 

Rodzaj zadania 
(właściwe zaznaczyć X)
INWESTYCYJNE	NIEINWESTYCYJNE	

Wnioskowana forma dofinansowania zadania ze środków WFOŚiGW w Kielcach - DOTACJA

CZĘŚĆ I 
INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1.1	Pełna nazwa Wnioskodawcy 
(zgodnie z wpisem do rejestrów sądowych, ewidencji bądź określonej w odpowiednich przepisach prawa lub akcie powołania/utworzenia)

1.2	Dane kontaktowe Wnioskodawcy

Adres siedziby 	miejscowość, kod pocztowy  		
	ulica, numer 		
	gmina /powiat 		
Adres korespondencyjny* (należy wypełnić w przypadku, gdy adres                 do korespondencji jest inny niż siedziby)  	miejscowość, kod pocztowy  		
	ulica,  numer 		
	gmina /powiat 		
Numer telefonu                    do jednostki 		Numer faxu                   do jednostki 		
Adres e – mailowy               do jednostki 		Adres strony www. 		

1.3	Osoby odpowiedzialne za realizację zadania, upoważnione przez Wnioskodawcę                      do kontaktów i współpracy z WFOŚiGW w Kielcach

Imię i nazwisko pracownika 		Stanowisko służbowe  		
Numer telefonu  do pracownika 		E–mail                      do pracownika		
Nazwa działu/wydziału,
w którym pracuje osoba wyznaczona do kontaktów		
Imię i nazwisko kierownika działu /wydziału 		Stanowisko służbowe 		
Numer telefonu do kierownika 		E–mail                        do kierownika 		
Imię i nazwisko Skarbnika/Gł. Księgowego 		
Numer telefonu  Skarbnika		E– mail Skarbnika            		

1.4	Osoba/osoby upoważnione do podpisania umowy z Wojewódzkim Funduszem (składania oświadczeń woli):

Imię	Nazwisko	Stanowisko służbowe	

1.5	Numery identyfikacyjne Wnioskodawcy
(należy wpisać te numery, które odpowiadają rodzajowi działalności Wnioskodawcy )
NIP 		REGON 		
PKD 		Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę		

1.6	Forma prawna Wnioskodawcy 

Lp.	Forma prawna Wnioskodawcy	Zaznaczyć właściwe „X”	
Sektor finansów publicznych	
1	Jednostka samorządu terytorialnego		
	- gmina wiejska 		
	- gmina miejsko – wiejska 		
	- gmina miejska 		

1.7	Numer rachunku bankowego Wnioskodawcy, na który przekazywane będą środki 
z WFOŚ i GW w Kielcach 

Nazwa banku	
	
Nr rachunku	

CZĘŚĆ II
INFORMACJA O KOSZTACH I ŹRODŁACH  FINANSOWANIA ZADANIA

2.1	Koszt zadania
Wszystkie kwoty należy podać zgodnie z „Oświadczeniem o podatku VAT”, które mieści się w części IV niniejszego wniosku. 
Jednostki, dla których podatek VAT jest kosztem zadania i nie będzie rozliczany 
z Urzędem Skarbowym podają KWOTY BRUTTO. Jednostki, dla których podatek VAT nie jest kosztem zadania  i będzie rozliczany z Urzędem Skarbowym podają KWOTY NETTO

Wyszczególnienie	Netto (zł)	Brutto (zł)	
Koszt całkowity zadania  			
Koszt kwalifikowany zadania 			
Koszt niekwalifikowany zadania 			

Rodzaj kosztów kwalifikowanych	Kwota kosztów kwalifikowanych (zł)	
Inwestycyjne		
Nieinwestycyjne (bieżące)		

2.2	Wnioskowana kwota dofinansowania zadania ze środków WFOŚiGW w Kielcach
Wnioskowana forma dofinansowania zadania              przez WFOŚiGW w Kielcach	Wnioskowana kwota na rok 2017 (zł)	
		
Dotacja		

Wnioskowana kwota dofinansowania w formie dotacji zadania przez WFOŚiGW w Kielcach,  w tym:	Kwota (zł)	
     - wnioskowana kwota dofinansowania do  kosztów   
        kwalifikowanych bieżących zadania  (zł)		
    - wnioskowana kwota dofinansowania do kosztów  kwalifikowanych
       inwestycyjnych zadania (zł)		

2.3	 Źródła finansowania zadania  
(Do niniejszego Wniosku o dofinansowanie  należy załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane). 
Źródła finansowania zadania 	2017 r. 	
1.	Dofinansowanie WFOŚiGW w Kielcach - dotacja - kwota (zł) 		
2.	Środki własne Wnioskodawcy - kwota (zł) 		
3.	Środki z innych źródeł (kwota, zł), w tym:		
- inne (podać jakie, kwoty)			
Razem (kwota, zł) 		
Koszt całkowity (kwota, zł)		
Koszt kwalifikowany (kwota, zł)		
Koszt niekwalifikowany (kwota, zł)		

2.4	 Planowane terminy wypłaty dotacji 

Lp.	Planowana wysokość transzy dotacji (kwota w zł)	Planowana data wypłaty środków 
(miesiąc, rok)	
1.			
2.			
3.			
….			

CZĘŚĆ III
INFORMACJA O ZADANIU
W  oparciu o poniższe zapisy sporządzane są dokumenty do umowy: 
- harmonogram realizacji zadania, który stanowi załącznik nr 1 do umowy. Sporządza go Wnioskodawca i uzgadnia z WFOS i GW w Kielcach  przed zawarciem umowy. 
- karta efektu ekologicznego, która stanowi załącznik nr 2 do umowy. Sporządza ją WFOŚiGW 
w Kielcach i uzgadnia z Wnioskodawcą przed zawarciem umowy.

3.1	Planowany okres realizacji przedsięwzięcia 	

Data rozpoczęcia (dzień, miesiąc, rok) 		xxxxxxxxxxxxxxxx	
Data zakończenia – efekt rzeczowy (dzień, miesiąc, rok) 		nie później niż do 30.09.2017 r.	
Data osiągnięcia efektu ekologicznego (dzień, miesiąc, rok)		nie później niż do 30.09.2018 r.	

3.2	Planowany efekt rzeczowy zadania
(Należy przedstawić w harmonogramie realizacji zadania w sposób  syntetyczny, przejrzysty, uporządkowany).  

3.3	Lokalizacja zadania

Nazwa i adres szkoły	Gmina 	

		

3.4	Cele edukacyjne zadania i sposoby ich realizacji 

Lp.	Cel edukacyjny zadania 	
1.	Polepszenie warunków nauczania przedmiotów przyrodniczo - środowiskowych w szkołach podstawowych poprzez zakup sprzętu i pomocy dydaktycznych 	
2.	Podniesienie jakości edukacji ekologicznej w szkołach podstawowych, kształtowanie zainteresowań uczniów ekologią, ochroną przyrody i środowiska   	
3.	Poszerzenie kwalifikacji nauczycieli przedmiotów przyrodniczych/środowiskowych w szkole podstawowej 	
4. 	Integracja, komplementarność działań w zakresie edukacji ekologicznej na terenie gminy poprzez współpracę szkoły, urzędu gminy, społeczności lokalnej i innych jednostek 	
5.	....................................................	
Sposoby realizacji zaplanowanych celów edukacyjnych 	
1.	Wyposażenie/doposażenie/utworzenie pracowni edukacji ekologiczno- przyrodniczej w sprzęt i pomoce dydaktyczne 	
2.	Organizacja zajęć lekcyjnych dla  dzieci  w pracowni edukacji ekologiczno- przyrodniczej (obłożenie pracowni),  wykorzystanie  pracowni do przeprowadzenia zajęć pozalekcyjnych dla dzieci o charakterze przyrodniczym, kształtujących zainteresowanie dzieci ekologią, ochroną przyrody i środowiska   	
3.	Przeszkolenie nauczycieli w ramach Programu w celu umożliwienia optymalnego wykorzystania zakupionego sprzętu i pomocy dydaktycznych w szkołach   	
4. 	Organizacja spotkań lub innych form edukacyjnych w oparciu o pracownię edukacji ekologiczno- przyrodniczej/szkołę, angażujących szkołę, urząd gminy, społeczność lokalną i inne jednostki	
5.	.................................................	

3.5	 Efekt ekologiczny zadania - planowane do realizacji działania w oparciu o pracownię  edukacji ekologiczno - przyrodniczej 

Nazwa i adres szkoły podstawowej 		
Lp.	Zaplanowane działania edukacyjne w oparciu o pracownię  edukacji ekologiczno - przyrodniczej	Liczba działań 	Termin realizacji - miesiąc, rok  	
1.		Działania edukacyjne skierowane do uczniów szkoły w ramach zajęć lekcyjnych (zwięzły  opis) : ........	xxxxxx		
2.		Działania edukacyjne skierowane do uczniów szkoły w ramach zajęć poza lekcyjnych o charakterze przyrodniczym (zwięzły  opis): ..................			
3.		Przeszkolenie nauczycieli w ramach Programu			
4.		Działania edukacyjne angażujące szkołę, urząd gminy, społeczność lokalną i inne jednostki (zwięzły opis): ..........			
5.		Inne działania edukacyjne (zwięzły opis): ................ 			

Nazwa i adres szkoły podstawowej 		
Lp.	Zaplanowane działania edukacyjne w oparciu o pracownię  edukacji ekologiczno - przyrodniczej	Liczba działań 	Termin realizacji - miesiąc, rok  	
1.		Działania edukacyjne skierowane do uczniów szkoły w ramach zajęć lekcyjnych (zwięzły opis) : ........	xxxxxx		
2.		Działania edukacyjne skierowane do uczniów szkoły w ramach zajęć poza lekcyjnych o charakterze przyrodniczym (zwięzły opis): ..................			
3.		Przeszkolenie nauczycieli w ramach Programu			
4.		Działania edukacyjne angażujące szkołę, urząd gminy, społeczność lokalną i inne jednostki (zwięzły opis): ..........			
5.		Inne działania edukacyjne (zwięzły, rzeczowy opis): ......... 			

Nazwa i adres szkoły podstawowej 		
Lp.	Zaplanowane działania edukacyjne w oparciu o pracownię  edukacji ekologiczno - przyrodniczej	Liczba działań 	Termin realizacji - miesiąc, rok  	
1.		Działania edukacyjne skierowane do uczniów szkoły w ramach zajęć lekcyjnych (zwięzły  opis) : ........	xxxxxx		
2.		Działania edukacyjne skierowane do uczniów szkoły w ramach zajęć poza lekcyjnych o charakterze przyrodniczym (zwięzły  opis): ..................			
3.		Przeszkolenie nauczycieli w ramach Programu			
4.		Działania edukacyjne angażujące szkołę, urząd gminy, społeczność lokalną i inne jednostki (zwięzły opis): ..........			
5.		Inne działania edukacyjne (zwięzły opis): ................ 			

3.6	Docelowi odbiorcy/adresaci zadania 

Wyszczególnienie (grupy wiekowe, społeczne, zawodowe, inne)	
Dzieci szkół podstawowych, nauczyciele, społeczność lokalna 	

3.7	 Planowane do osiągnięcia efekty ekologiczne  - liczba osób objętych edukacją ekologiczną 

Lp.	Planowany wskaźnik - wyszczególnienie	Wartość wskaźnika - osoby	
1.	Liczba dzieci korzystająca z zajęć lekcyjnych w pracowni edukacji ekologiczno - przyrodniczej  - do 30.09.2018 r. 		
2.	Liczba dzieci korzystająca z zajęć poza  lekcyjnych o charakterze przyrodniczym, w pracowni edukacji ekologiczno - przyrodniczej  - do 30.09.2018 r.		
3.	Liczba przeszkolonych nauczycieli 		
4. 	Liczba osób ze społeczności lokalnej, objętych edukacją ekologiczną w ramach Programu - do 30.09.2018 r.		

RAZEM – planowana liczba osób objętych edukacją ekologiczną w ramach ww. zadania	

3.8	Planowane sposoby promocji zadania, służące uzyskaniu zaplanowanego efektu
    ekologicznego    

Oświadczam/oświadczamy, że wszystkie informacje zawarte we wniosku są aktualne, 
pełne i zgodne ze stanem faktycznym

…………………………….    ………………………………………………………………..……..
   (miejsce i data sporządzenia wniosku)           (pieczęć i podpis/podpisy osoby/osób uprawnionej/-ych do reprezentacji Wnioskodawcy, w tym 
                                                                                                 zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy )                                                                                                  

CZĘŚĆ IV
OŚWIADCZENIA
Oświadczenia podpisują osoby uprawnione do reprezentacji i upoważnione do składania oświadczeń,  w tym zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy.

4.1	OŚWIADCZENIE O PODATKU VAT
Wnioskodawca oświadcza, że: (właściwe zaznaczamy poprzez wpisanie X  ) :   	
- podatek VAT stanowi koszt zadania i nie jest/nie będzie  odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego		
- podatek VAT  nie stanowi kosztu zadania i jest/będzie odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego  		
W przypadku, gdy sytuacja ulegnie zmianie i Wnioskodawca będzie się ubiegał o zwrot części/ całości podatku VAT  i uzyska odliczenie, Wnioskodawca zobowiązany jest powiadomić o tym Fundusz. 

4.2	OŚWIADCZENIE O WYBORZE WYKONAWCÓW ZADANIA
Oświadczam, że oferta na wykonanie zadania została/zostaniewybrana zgodnie 
z zasadami uczciwej konkurencji, gwarantującymi jego wykonanie w sposób efektywny, oszczędny i terminowy oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2014 roku Prawo zamówień publicznych (Tekst jednolity Dz.U z 2013 r. poz. 907  z późn. zm.) 
w przypadku, gdy jest to wymagane.  

4.3	OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów lub nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach, wynikająca z art. 297 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.).

………………...			……………………………………………………
	           (Data)				        (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

………………...			……………………………………………………
	           (Data)				        (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

SPIS DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU.
 UWAGA: Dokumenty takie jak:
	- oświadczenie o wyborze wykonawcy zadania
	- umowa z wykonawcą zadania
mogą być dostarczone  w terminie późniejszym, po podpisaniu umowy o dofinansowanie i rozstrzygnięciu zamówienia publicznego.
Jeżeli ww. dokumenty nie są składane do niniejszego wniosku, ale będą złożone w terminie późniejszym, wówczas w kolumnie 
3 wpisujemy W TERMINIE PÓŹNIEJSZYM 

Lp.	Dokument	Składany	Uwagi /Wyjaśnienia (wypełnia Wnioskodawca)	Uwagi                       (Wypełnia Fundusz)	
1	2	3	4	5	
Dokumenty składane przy ubieganiu się o dotację	
1.	Dokumenty potwierdzające wybór/powołanie osób reprezentujących Wnioskodawcę i upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy, w tym  Skarbnika tj. Zaświadczenie Komisji Wyborczej stwierdzający wybór Wójta/Burmistrza/Prezydenta, dokument potwierdzający  powołanie na stanowisko Skarbnika (uwierzytelnione kserokopie) 				
2.	Oświadczenie o zabezpieczeniu i wysokości środków własnych przeznaczonych na realizację zadania według wzoru  „B”				
3.	Kopia dokumentu poświadczającego wysokości środków pozyskanych/przyrzeczonych na realizację zadania, ze źródeł innych niż własne środki Wnioskodawcy (uwierzytelnione kserokopie)				
4.  	Oświadczenie o wyborze Wykonawcy sporządzone na formularzu według wzoru „A” lub „A1”.	w terminie późniejszym 			
5.	Harmonogram realizacji zadania, podpisany przez osoby upoważnione          do składania oświadczeń woli oraz skarbnika, sporządzony na formularzu obowiązującym w Funduszu według wzoru „C”				
6.	Zaświadczenie o wywiązywaniu się wnioskodawcy z obowiązku uiszczania:			
	- opłat za korzystanie ze środowiska z Urzędu Marszałkowskiego (uwierzytelniona kserokopia)				
	- kar za przekroczenie lub naruszenie warunków korzystania ze środowiska z Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Środowiska (uwierzytelniona kserokopia)				
7. 	Umowa/umowy z Wykonawcą/Wykonawcami zadania (uwierzytelniona kserokopia)	w terminie późniejszym			
Fundusz zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów niezbędnych do prawidłowej oceny Wniosku i  podpisania Umowy.  
Wszczęcie procedury dofinansowania może wymagać przedłożenia dodatkowych dokumentów poza wymienionymi w niniejszym wykazie.