Data wpływu do biura obsługi WFOŚiGW w Kielcach	Numer wniosku o dofinansowanie	

Wypełnia Wnioskodawca zgodnie ze Szczegółowymi Warunkami Otrzymania Pomocy Finansowej stanowiącymi załącznik Nr 1 do obowiązujących Zasad Udzielania i Umarzania Pożyczek 
oraz Trybu i Zasad Udzielania i Rozliczania Dotacji ze  Środków  Wojewódzkiego  Funduszu Ochrony  Środowiska  i Gospodarki  Wodnej w  Kielcach.			
Priorytet z Listy (Nazwa)		
Typ zadania (Nazwa)		
												 
WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
al. ks. J. Popiełuszki 41, 25-155 Kielce

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI ZADANIA
W DZIEDZINIE: 
RACJONALNE GOSPODAROWANIE ODPADAMI I OCHRONA POWIERZCHNI ZIEMI
Nazwa zadania wnioskowanego do dofinansowania 
	
(możliwie krótka, jednozdaniowa;  powinna określać główne zamierzenie realizacyjne stanowiące przedmiot dofinansowania)

Wnioskowana forma dofinansowania zadania ze środków WFOŚiGW w Kielcach
(właściwe zaznaczyć X)
DOTACJA	PRZEKAZANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH ZA POŚREDNICTWEM  REZERWY CELOWEJ BUDŻETU PAŃSTWA -PJB	POŻYCZKA	

CZĘŚĆ I 
INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1.1	Dane Wnioskodawcy 
Nazwa Wnioskodawcy		
Nr NIP		
Nr REGON		
Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę		
Główny numer PKD		
Telefon komórkowy		
Telefon stacjonarny		
E-mail		
Adres strony www		
Dane adresowe	
Adres siedziby 	
Województwo	Powiat	Gmina	
			
Miejscowość	Ulica	Numer domu/ lokalu	
			
Kod pocztowy	Poczta	
		
Adres do korespondencji w sytuacji gdy jest inny niż siedziby		
Województwo	Powiat	Gmina	
			
Miejscowość	Ulica	Numer domu/ lokalu	
			
Kod pocztowy	Poczta	

1.2	Osoby odpowiedzialne za realizację zadania, upoważnione przez Wnioskodawcę do kontaktów i współpracy z WFOŚiGW w Kielcach
Imię i nazwisko 	 	
Stanowisko służbowe/ funkcja  		
Numer telefonu kontaktowego 		
E–mail                      		
Nazwa działu/wydziału/
oddziału, w którym pracuje osoba wyznaczona do kontaktów (jeśli dotyczy)		
Stanowisko służbowe/ funkcja		
Imię i nazwisko kierownika działu /wydziału (jeśli dotyczy)		
Numer telefonu do kierownika 		
E–mail do kierownika		
Imię i nazwisko Skarbnika/Gł. Księgowego (jeśli dotyczy)		
Numer telefonu  Skarbnika/Gł. Księgowego		
E– mail Skarbnika/Gł. Księgowego		

1.3	Osoba/osoby upoważnione do podpisania umowy z Wojewódzkim Funduszem (składania oświadczeń woli):
Imię	Nazwisko	Stanowisko służbowe	

			

1.4	Forma prawna Wnioskodawcy 
(należy wpisać te dane, które odpowiadają rodzajowi działalności Wnioskodawcy. Jeśli Wnioskodawca działa na innej podstawie niż niżej wymienione, wpisuje we właściwych miejscach „nie dotyczy”, natomiast w pozycji „inna podstawa działalności” podaje podstawę prawną działania np. przepis ustawy )
Pełna nazwa rejestru KRS i nr wpisu  		
Inny rejestr lub ewidencja, nr wpisu 
i przez kogo prowadzony 		
Inna podstawa działalności .......		

Lp.	Forma prawna Wnioskodawcy	Zaznaczyć właściwe „X”	
1. Przedsiębiorca publiczny (podmiot prowadzący działalność gospodarczą, na który organ władzy publicznej ma decydujący, bezpośredni lub pośredni wpływ)	
1.1	Przedsiębiorstwo państwowe		
1.2	Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa		
1.3	Jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego		
1.4	Spółka akcyjna lub spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku                  do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego                                 lub przedsiębiorcy wskazani w pkt. 1.1, 1.2, 1.3 są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów.		
2. Przedsiębiorca prywatny	
2.1	Spółka kapitałowa		
2.2	Spółka osobowa		
2.3	Spółka cywilna 		
2.4	Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą		
2.5	Niepaństwowa szkoła wyższa		
2.6	Samodzielny niepubliczny zakład opieki zdrowotnej		
3. Sektor finansów publicznych	
3.1	Państwowa Jednostka Budżetowa		
3.2	Jednostka samorządu terytorialnego		
3.3	Związek międzygminny		
3.4	Fundusz celowy		
3.5	Państwowa lub samorządowa instytucja kultury		
3.6	Państwowa szkoła wyższa		
3.7	Polska Akademia Nauk i tworzone przez nią jednostki organizacyjne		
3.8	Jednostka badawczo-rozwojowa		
3.9	Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej		
3.10 	Inny Wnioskodawca zaliczony                     do sektora finansów publicznych zgodnie z art. 8, 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U.2013.885 j.t.. z późn. zm.) (należy podać jaki)			
4. Organizacja pozarządowa	
4.1	Fundacja		
4.2	Stowarzyszenie		
4.3	Kościół lub związek wyznaniowy		
4.4	Spółdzielnia		
4.5	Inna (należy podać jaka)			
5. Pozostałe	
5.1	Wspólnota mieszkaniowa		
5.2	Osoba fizyczna		
5.3	Inna (należy podać jaka)			

1.5	Numer rachunku bankowego Wnioskodawcy, na który przekazywane będą środki 
z  WFOŚ i GW w Kielcach 
Nr rachunku	
																																
Nazwa banku	

CZĘŚĆ II
DANE TECHNICZNO EKOLOGICZNE  
CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU

W  oparciu o poniższe zapisy sporządzane są: 
- harmonogram realizacji zadania, który stanowi załącznik nr 1 do umowy. Sporządza go Wnioskodawca i uzgadnia z WFOŚiGW w Kielcach  przed zawarciem umowy. 
- karta efektu ekologicznego, która stanowi załącznik nr 2 do umowy. Sporządza ją WFOŚiGW 
w Kielcach i uzgadnia z Wnioskodawcą przed zawarciem umowy.

2.1	Planowany okres realizacji przedsięwzięcia 	
Data rozpoczęcia zadania 		
Data osiągnięcia efektu rzeczowego  (data zakończenia zadania – podpisania protokołu odbioru końcowego)		
Data osiągnięcia efektu ekologicznego 		

2.2	Lokalizacja zadania i tytuł własności
Przy inwestycji liniowej, sieciowej podać dostępne dane
Województwo	Powiat	Gmina	
			
Miejscowość	Ulica	Numer domu/ lokalu	
			
Typ budynku	Numer księgi wieczystej	Nr ewidencyjny działki	
			
Tytuł własności w miejscu planowanej inwestycji	
Przedmiot własności	Właściciel	Forma stosunku prawnego	
Obiekty			
Teren			

2.3	Zgodność z dokumentami strategicznymi

Wyszczególnienie	Wpisać odpowiednio                 TAK lub NIE lub NIE DOTYCZY	
Niniejsze zadanie jest zgodne z Wojewódzkim Planem Gospodarki Odpadami (WPGO) dla województwa świętokrzyskiego		
w/w przypadku odpowiedzi TAK załączyć wyciąg zawierający działanie przewidziane do realizacji lub wskazać stronę w treści aktualnego WPGO/……………………………
 przypadku odpowiedzi TAK załączyć wyciąg zawierający działanie przewidziane do realizacji lub wskazać stronę w treści aktualnego WPGO 
2.4	Cele zadania i sposoby ich realizacji
Lp.	Cel zadania i sposoby jego realizacji 	
1.		
...		

2.5	Uzasadnienie potrzeby realizacji celów – syntetyczny opis
Identyfikacja problemów, stan obecny i czynniki uzasadniające realizację zadania	
1. 		
…. 		

2.6	Planowany efekt rzeczowy zadania

Lp.	Działania/elementy zadania
(wyszczególnienie)

	Zakres rzeczowy zaplanowany do realizacji w ramach działania/elementu 
(szt., ha, km, m2, m3, kpl. ...)	
1.	Liczba zakupionych pojazdów w ramach wspierania KSRG	szt.		
2.	Inne – wymienić jakie:			
…				

2.7	Planowane do osiągniecia efekty ekologiczne i wskaźniki (korzyści dla środowiska wynikające z realizacji zadania) - wymienić 

Lp.	Wyszczególnienie	Jednostki miary	Ilość	
1.	Ograniczenie masy składowanych odpadów	Mg/rok		
2.	Masa odpadów zbieranych selektywnie	Mg/rok		
3.	Powierzchnia gruntów / składowisk poddanych rekultywacji / remediacji i zabiegom ochronnym	ha		
4.	Liczba osób objętych systemem zagospodarowania odpadów	osoby		
5.	Inne – podać jakie			

2.8	Uwagi dodatkowe i inne istotne dane dotyczące zadania

CZĘŚĆ III
DANE FINANSOWE  
INFORMACJA O KOSZTACH I ŹRODŁACH  FINANSOWANIA ZADANIA

3.1	Koszt zadania
Wpisać TAK lub NIE
1	Podatek VAT stanowi koszt zadania i nie jest/nie będzie  odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego		
	Jeśli „TAK” - Podajemy wszystkie kwoty brutto	
2	Podatek VAT  nie stanowi kosztu zadania i jest/będzie odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego  		
	Jeśli „TAK” - Podajemy wszystkie kwoty netto	

Wyszczególnienie	Kwota w zł	
Koszt całkowity zadania  		
Koszt kwalifikowany zadania 		
Koszt niekwalifikowany zadania 		

3.2	 Źródła finansowania zadania  
(Do niniejszego Wniosku o dofinansowanie  należy załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane). 
Wyszczególnienie	FINANSOWANIE ZADANIA W LATACH	
Źródło finansowania	przed „n”	„n”	po „n”	Razem	
I.	Dofinansowanie WFOŚiGW               w Kielcach w tym:					
1.	Dotacja ogółem					
- na cele bieżące					
- na cele inwestycyjne					
2.	Przekazanie środków finansowych za pośrednictwem  rezerwy celowej budżetu państwa					
- na cele bieżące					
- na cele inwestycyjne					
3.	Pożyczka					
II.	  Środki własne Wnioskodawcy					
III.	III. Środki z innych źródeł w tym:					
- NFOŚiGW 					
- udział mieszkańców					
- środki zagraniczne w tym UE* 					
- pożyczki kredyty z innych źródeł					
- inne (podać jakie…?)					
Razem (I+II+III)					
Koszt całkowity w latach					
Koszt kwalifikowany					
Koszt niekwalifikowany					

* Informacja o współfinansowaniu zadania ze źródeł zagranicznych, w tym Unii Europejskiej:
Środki finansowe Unii Europejskiej	Nazwa Programu Operacyjnego (Oś / dziedzina)	Kwota dofinansowania (zł)	
			
Inne środki zagraniczne	Nazwa programu/mechanizmu	Kwota dofinansowania (zł)	
			
Udział środków zagranicznych w realizacji zadania (zł) – RAZEM 		
     	
3.3	Planowane terminy wypłaty dotacji/przekazanie środków finansowych za pośrednictwem  rezerwy celowej budżetu państwa 
Lp.	Planowana wysokość transzy dotacji/ przekazania środków (kwota w zł)	Planowana data wypłaty środków 
(miesiąc, rok)	
1.			
2.			
3.			
….			

3.4	W przypadku ubiegania się o dotację na zadanie obejmujące inwestycję budowlaną proponowana forma zabezpieczenia zwrotu wypłaconych środków (np. weksel własny „in blanco”, hipoteka i inne)

CZĘŚĆ IV
OŚWIADCZENIA

Oświadczenia podpisują osoby uprawnione do reprezentacji i upoważnione do składania oświadczeń,  w tym zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy.

4.1	OŚWIADCZENIE O PODATKU VAT 
Wnioskodawca oświadcza, że: (wpisać TAK lub NIE ) :   	
- podatek VAT stanowi koszt zadania i nie jest/nie będzie  odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego		
- podatek VAT  nie stanowi kosztu zadania i jest/będzie odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego  		
- projekt generuje /  będzie generował dochód  		
- projekt nie generuje / nie będzie generował dochodu  		
W przypadku, gdy sytuacja ulegnie zmianie i Wnioskodawca będzie się ubiegał o zwrot części/ całości podatku VAT  i uzyska odliczenie, Wnioskodawca zobowiązany jest powiadomić o tym Fundusz. 

4.2	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH 
Oświadczam że posiadam wymagane środki własne określone w punkcie 3.2

4.3	OŚWIADCZENIE O WYBORZE WYKONAWCÓW ZADANIA
Oświadczam, że oferta na wykonanie zadania została/zostaniewybrana zgodnie 
z zasadami uczciwej konkurencji, gwarantującymi jego wykonanie w sposób efektywny, oszczędny i terminowy oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2014 roku Prawo zamówień publicznych (Tekst jednolity Dz.U z 2013 r. poz. 907  z późn. zm.) 
w przypadku, gdy jest to wymagane.  

4.4	OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów lub nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach, wynikająca z art. 297 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.).

………………...	        ……..……………..…………………………………………
	           (Data)		              (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy 
i  osoby odpowiedzialnej za finanse Wnioskodawcy – np. Skarbnika/ Głównego Księgowego )

Oświadczam/oświadczamy, że wszystkie informacje zawarte we wniosku są aktualne, 
pełne i zgodne ze stanem faktycznym

……………………...			……………………………………………………
	           (Miejsce, data)			              (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 
DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ

1.	Określenie możliwości wystąpienia pomocy publicznej
Lp.	WYSZCZEGÓLNIENIE	TAK/NIE	
1.	Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku?, nie ma znaczenia rentowność)?		
	W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:	
		
2.	Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji? 		
	W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:	
		
3.	W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może w przyszłości wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)?		
	W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:	
		
4. 	Czy wnioskowane wsparcie (dofinansowanie) wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej?		
	W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:	

2.	W przypadku choć jednej odpowiedzi przeczącej Wnioskodawca wypełnia tylko 
punkt 3, nie składa podpisu w punkcie 2.
W przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK” na cztery powyższe pytania Wnioskodawca przystępuje do wypełnia załącznika „wzór E” i składa podpis 
w punkcie 2. 

………………...		………..…………………………………………………
	           (Data)		                        (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

3.	Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie ze środków WFOŚiGW 
w Kielcach nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych 
w punktach 1-4, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 TFUE. 

………………...		………..…………………………………………………
	           (Data)		                        (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

SPIS DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU UWAGA: 
(należy załączyć do wniosku o dofinansowanie)
1.	Dokumenty takie jak:
	- oświadczenie o wyborze wykonawcy zadania 
	- umowa z wykonawcą zadania
     mogą być dostarczone  w terminie późniejszym, po podpisaniu umowy o dofinansowanie 
i rozstrzygnięciu zamówienia publicznego.
2.	Jeżeli wymieniony niżej dokument jest składany do niniejszego wniosku, wówczas 
w kolumnie 3 wpisujmy TAK. Jeżeli wymieniony niżej dokument nie jest składany do niniejszego wniosku, ale będzie złożony w terminie późniejszym, wówczas w kolumnie 3 wpisujemy W TERMINIE PÓŹNIEJSZYM.  Jeżeli wymieniony niżej dokument nie jest składany do niniejszego  wniosku i nie będzie składany w terminie późniejszym, wówczas w kolumnie 3 wpisujemy NIE DOTYCZY.
3.	Fundusz zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów niezbędnych do prawidłowej oceny Wniosku, podpisania Umowy i ustalenia zabezpieczeń. 
4.	Wszczęcie procedury dofinansowania może wymagać przedłożenia dodatkowych dokumentów poza wymienionymi w niniejszym wykazie.
     procedury dofinansowania może wymagać przedłożenia dodatkowych dokumentów poza wymienionymi w niniejszym wykazie.

Lp.	Dokument	Czy dokument jest składany? (wypełnia Wnioskodawca: TAK lub W TERMINIE PÓŹNIEJSZYM lub NIE DOTYCZY	
1	2	3	
Dokumenty składane przy ubieganiu się o dotację, przekazanie środków (PJB) i pożyczkę	
1.	Załącznik według wzoru „E” wraz z załącznikami wykazanymi w pozycji od 1.1 do 1.4 (Przedkładamy tylko w przypadku udzielenia 4 twierdzących odpowiedzi w ramach Oświadczenia dotyczącego pomocy publicznej) (Uwaga z załączników z punktów 1.1 – 1.3 wypełniamy tylko jeden właściwy!!!)		
1.1	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 1 do wzoru E)		
1.2	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc 
w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (załącznik nr 2 do wzoru E)		
1.3	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis przez przedsiębiorcę wykonującego usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym (załącznik nr 4 do wzoru E)		
1.4	Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej na wnioskowane zadanie (załącznik nr 3 do wzoru E)		
2.	Dokumenty potwierdzające status prawny Wnioskodawcy np. statut/akt założycielski, itp. (uwierzytelnione kserokopie) 		
3.	Dokumenty potwierdzające wybór/powołanie osób reprezentujących Wnioskodawcę i upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy, w tym  Skarbnika/Głównego Księgowego, np. KRS, akt powołania na stanowisko (uwierzytelnione kserokopie) 		
4.	Kopia dokumentu poświadczającego wysokości środków pozyskanych / przyrzeczonych / wnioskowanych na realizację zadania, ze źródeł innych niż własne środki Wnioskodawcy (uwierzytelnione kserokopie; w przypadku środków wnioskowanych wymagane jest dostarczenie kopii wniosku z potwierdzeniem jego złożenia)		
5.	Oświadczenie o wyborze Wykonawcy sporządzone na formularzu według wzoru „A” lub „A1” lub „A2”		
6.	Harmonogram realizacji zadania, podpisany przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli oraz skarbnika/głównego księgowego, sporządzony na formularzu według wzoru „C”		
7.	Zaświadczenie o wywiązywaniu się wnioskodawcy z obowiązku uiszczania:	
	- opłat za korzystanie ze środowiska z Urzędu Marszałkowskiego (uwierzytelniona kserokopia)		
	- kar za przekroczenie lub naruszenie warunków korzystania ze środowiska z Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Środowiska (uwierzytelniona kserokopia)		
8.	Umowa/umowy z Wykonawcą/Wykonawcami zadania (uwierzytelniona kserokopia) 		
9.	Protokół/protokoły odbioru zadania (uwierzytelniona kserokopia)		
10.	W zależności od rodzaju zadania: dokumentacja techniczna, wymagane prawem decyzje administracyjne związane z dofinansowywaną inwestycją np.: pozwolenie na budowę/zgłoszenie zamiaru robót, pozwolenie zintegrowane, wyciąg z WPGO, inne -
wymienić jakie: ..........................................		
11.	Oświadczenie o wyrażeniu zgodny na przetwarzanie danych osobowych – (według wzoru „K”) – składają osoby fizyczne i osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą		
11.1	Załącznik K1 – Informacja dla osób, których dane osobowe pozyskano (od Wnioskodawcy) – w sposób inny niż od osoby, której dane dotyczą (podpisuje się np. Wykonawca zadania, poręczyciel, współwłaściciel nieruchomości, itp. – osoba której dane dostarczył wnioskodawca)		
11.2	Załącznik K2 – Wyrażenie zgody na przetwarzanie szczególnej kategorii danych osobowych ujawniające informacje o stanie zdrowia – (wypełnia osoba, która dostarcza dokumenty zawierające informacje o stanie zdrowia tj. np. orzeczenie o przyznaniu renty, zasiłku chorobowego, pielęgnacyjnego itp.)		
12.	Inne dokumenty, wynikające ze specyfiki zadania: 
Wymienić jakie: ..........................................		
Dokumenty składane przy ubieganiu się o pożyczkę	
13.	Bilans, Rachunek Zysków i Strat, Rachunek Przepływów Pieniężnych (jeśli jest sporządzany) lub inne dokumenty potwierdzający uzyskiwane przychody i ponoszone koszty (np. wyciąg z ksiąg rachunkowych, PIT, CIT) z ostatnich 3 lat podatkowych – w przypadku Wnioskodawców którzy uzyskali dofinansowanie z Funduszu w roku poprzedzającym rok złożenia tegoż wniosku w/w dokumenty za ostatni rok podatkowy. W uzasadnionych przypadkach Fundusz będzie wymagał pełnych sprawozdań finansowych (dot. Podmiotów które je sporządzają).		
14.	Harmonogram wypłat środków przez WFOŚiGW w Kielcach oraz spłaty rat pożyczki – według wzoru „J”		
15.	Karta danych analizy ekonomicznej  wniosku o  dofinansowanie zadania inwestycyjnego według wzoru „F”, przy czym:
- nie dotyczy zadań współfinansowanych ze środków  zagranicznych (dla tych zadań należy dostarczyć studium wykonalności lub biznesplan);
- nie dotyczy JST realizujących zadania finansowane ze środków krajowych		
16.	Dokument zezwalający na zaciągnięcie pożyczki przez Wnioskodawcę - kopia uchwały organu nadzoru (uwierzytelniona kserokopia)		
17.	Upoważnienie BIG (nie dotyczy JST) – załącznik „L”		
18.	Inne dokumenty, wynikające ze specyfiki zadania. 
Wymienić jakie:..........................................		

………………...		………..…………………………………………………
	           (Data)		                        (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)